基本セット
【意識レベル】
【バイタルサイン】
【主訴】(とても痛そうですね。辛いですね。などねぎらいの言葉もかける)
【現病歴】(OPQRSTで)
【ROS】(主訴が全身倦怠感や気分不良などの場合は具体的に症状を聞いていくしかないが、主訴をもとにある程度臓器の目星をつけ、その臓器に対する追加症状や身体所見をとっていく)
全身：発熱（–）、悪寒・戦慄（–）、失神（–）、体重変化（–）、倦怠感（–）、掻痒（–）
頭部：頭痛（–）、めまい（–）
眼 ：眼痛（–）、視力障害（–）、視野障害（–）、複視（–）
鼻 ：鼻汁（–）、鼻閉（–）
耳 ：耳痛（–）、難聴（–）、耳鳴り（–）
口 ：咽頭痛（–）、口渇（–）、開口障害（–）、嗄声（–）
頚部：頚部痛（–）、嚥下時痛（–）、嚥下困難（–）
肺 ：呼吸困難（–）、咳（–）、喘鳴（–）、喀痰（–）、血痰（–）
心 ：胸痛（–）、背部痛（–）、動悸（–）
腹部：腹痛（–）、腹部膨満感（–）、悪心・嘔吐（–）、吐血（–）、食思不振（–）
腰 ：腰痛（–）
尿 ：排尿時痛（–）、頻尿（–）、乏尿（–）、排尿困難（–）、血尿（–）、残尿感（–）
便 ：便秘（–）、下痢（–）、血便（–）、黒色便（–）
四肢：浮腫（–）、関節痛（–）、下肢痛（–）、冷汗（–）、寝汗（–）、振戦（–）
神経：脱力（–）、麻痺（–）、しびれ（–）、精神異常（–）
【食事・水分】
【既往歴】(手術歴やかかりつけ医も)
【内服歴】
【嗜好品】
【健診】
【家族歴】
【仕事・ADL・家族背景など】
身体所見セット
【身体所見】(ある程度臓器を絞りその臓器に対して身体所見をとっていく)
頭頚部
眼 ：眼球突出（–）、貧血（–）、黄染（–）、瞳孔大きさ・左右差（–）
副鼻腔：前頭洞痛（–）、上顎洞痛（–）
口腔内：腫脹（–）、発赤（–）、白苔付着（–）
頚部 ：リンパ節腫大（–）、頚静脈怒張（–）、甲状腺腫大・圧痛（–）、項部硬直（–）
呼吸器
呼吸 ：チェーンストークス・ビオー・クスマウル（–）、努力呼吸（–）
呼吸音：減弱・消失（–）
断続性副雑音：大水泡音（–）、捻髪音・小水泡音（–）
(大水泡音：肺炎、捻髪音：間質性肺炎、小水泡音：心不全)
連続性副雑音：喘鳴（–）、いびき音（–）、ストライダー（–）、笛声（–）
非肺胞性副雑音：胸膜摩擦音（–）、ハマン徴候（–）
循環器
視診：頚静脈怒張（–）
触診：脈左右差（–）
聴診：心音(3音)（–）、(4音)（–）、収縮期雑音：AS（–）、MR（–）
腹部
視診：苦痛用顔貌（–）、敗血症サイン（–）、腹部手術歴（–）、皮下出血（–）
聴診：蠕動音の確認
触診：平坦・軟、板状硬（–）、圧痛（–）、筋性防御（–）、タッピングペイン（–）、マーフィー兆候（–）、肝触知（–）、脾触知（–）
腰部
CVA叩打痛（–）、腹部緊満（–）
四肢
熱感（–）、関節液（–）、浮腫（–）、皮疹（–）、末梢冷感（–）
神経学的所見セット
【神経学的所見】
脳神経
嗅神経：嗅覚障害（–）
視神経：視野障害（–）、視力障害（–）
動眼・滑車・外転神経：眼位正常、眼球運動（–）、複視（–）、眼振（–）、眼瞼下垂（–）
三叉神経：痛覚（–）
顔面神経：額のしわ寄せ左右差（–）、まつげ徴候左右差（–）、口角下垂（–）
耳神経：難聴（–）、めまい（–）
舌因・迷走神経：口蓋垂偏位（–）、カーテン兆候（–）、構音障害（–）、嚥下障害（–）
副神経：胸鎖乳突筋5/5、僧帽筋5/5
舌下神経：舌萎縮（–）、繊維束性収縮（–）、舌の偏位（–）
運動系
上肢バレー兆候（–）、ミンガッチーニ試験（–）
協調運動
上肢鼻指鼻試験（–）、下肢踵膝試験（–）