ERAS (術後回復力強化)
多職種によるチームで、エビデンスに基づいた医療行為を実施する周術期管理プログラムのこと
17の推奨項目からなり、周術期を通して術後疼痛管理・早期経口摂取・早期離床を図ることで、術後回復能力を強化をし、合併症の減少・入院期間短縮・患者満足度の上昇をもたらす
ERASは主に北欧を中心にプログラムが作成された
対象範囲は消化管だけではなく、婦人科、乳腺、肺、整形など大きく広がっている
1.入院前・術前のカウンセリング、患者教育
入院前から、手術術式、麻酔方法、予想される合併症、術後鎮痛法、術前後の食事や飲水制限時間、リハビリ計画について十分な情報を提供しておく
近年では、禁煙や減量、運動習慣の見直し、貧血是正、飲酒や精神状態の適正化といった件も含め、多職種によるプレパレーションの有用性がいわれている
2.消化管前処置の最小化
前処置により、消化管粘膜の壁構造が乱れ、糞便液状化による術中感染の危険性が増え、下痢に伴う脱水症も生じることが指摘されているため、ルーチンに行わずに腸手術の術前に限定すべきとしている
3.術前の経口水分摂取および炭水化物負荷の推奨
術前の経口水分摂取は、清澄水2時間前まで、固形物は6〜8時間前が基準。術前に摂取することによって、口渇感、空腹感が減少し、術前の不安感が和らぐなどの利点がある。
4.術中から術後回復を考慮した麻酔管理を実施する
良好な覚醒を得る目的でデスフルランやプロポフォール、レミフェンタニルといった短時間作用型薬剤の使用が推奨されているが、それは必ずしも十分な生理機能の回復を反映しているとはいえず、各薬剤の特性を踏まえ脱抑制や抜管後呼吸抑制の可能性を考慮し慎重に使用するべきである
術後悪心・嘔吐(PONV)は経口摂取促進のうえで大きな障害となるため、制吐薬の予防薬投与を積極的に行う。制吐薬は、日本ではアタラックス、ドンペリドン・メトクロプラミドに限られる。そして、術中・術後のオピオイドの使用は可能な限り避けること、交感神経遮断により腸管運動を促進するという点でも、硬膜外麻酔は有用である。
周術期はナトリウム・水分の過剰投与による体液貯留・組織浮腫を避ける
5.術中から術後を考慮した疼痛管理を実施する
硬膜外麻酔による鎮痛は体動時痛に有効であるが、近年では冠疾患、心房細動、などを合併した手術患者は増加の一途であり、抗凝固内服患者、抗血小板内服患者も多い。そして、肺塞栓症予防目的で術後に抗凝固薬を使用するケースも多い。
そのため、区域麻酔・神経ブロックも検討する。
そして、オピオイドの使用は最小限とし、アセトアミノフェンやNSAIDsと組み合わせるのが効果的である。
6.術後腸管運動を促進させ早期に経口摂取を再開する
腸管蠕動運動の促進には、経口摂取による刺激が最も効果的である。そして経口摂取ができれば静脈路が早期に抜去する。
7.早期離床プログラムを策定し、それに必要な環境を整備する
長期の不動は、インスリン感受性の低下や無気肺増加、廃用性萎縮の原因となるため、カテーテル類は早期に抜去し、疼痛とPONVのコントロールを行う。
早期の離床は、深部静脈の血栓形成を予防する。
8.禁煙指導について
創感染や呼吸器合併症予防の観点から、最低4週間の禁煙が推奨されている。